Formulaire de confirmation de rendez-vous pour un nouveau patient Nom du nouveau patient Prénom Nom Assurez-vous d'écrire l'information avec la BONNE ORTHOGRAPHEGenre*MonsieurMadameE-mail* Date du R/V* JJ slash MM slash AAAA Heure du R/V* Docteur*Yves BélangerYoland GuimondLouis-Pierre BrunelAdresse de la clinique*750, boulevard Casavant Ouest à Saint-Hyacinthe (entre les Galeries de St-Hyacinthe et l'avenue Pratte).103, boulevard de Bromont à Bromont.Débute soins ?*N/AOuiNonToujours indiquer N/A sur ce formulaireAdjointe* CAPTCHA
